Top.Mail.Ru
Анкета пациента


Стоматологический анамез
Как бы Вы оценили состояние Вашей ротовой полости
Если неуверены, укажите примерную дату
Если неуверены, укажите примерную дату
Если неуверены, укажите примерную дату
Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые
Индивидуальные особенности
Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?
Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?
Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?
Были ли какие-то из зубов удалены или каких зубов никогда не было?
Состояние десён и костной ткани
Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят ли у Вас десны?
Проводилось ли Вам лечение десен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной или десневой ткани около зубов?
Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?
Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?
Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно , без травмы)? Трудно ли Вам есть яблоко?
Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?
Ткани зубов
Появлялся ли у Вас кариес в последние 3 года?
Есть ли у Вас ощущение недостаточного количества слюны во рту или испытываете ли Вы трудности с проглатыванием какой-либо пищи?
Чувствуете или видите ли Вы ямки (впадины ,углубления) на жевательной поверхности зубов?
Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда Вы кусаете; Избегаете ли Вы чистку каких-либо зубов?
Бывали ли случаи, когда у Вас ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба?
Часто ли у Вас застревает пища между зубами?
Прикус и челюстной сустав
. Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)
При смыкании зубов, чувствуете ли Вы , что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую и сухую пищу?
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?
Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?
Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?
Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса?
Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?
Есть ли у Вас вредные привычки- жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?
Стискиваете ли Вы зубы днем, доводите ли Вы их до болезненного состояния?
Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е. беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов?
Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы ( предохраняющие зубы )?
Характеристики улыбки
Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов
Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов
Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов
Были ли Вы когда либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения
Медицинский анамез
Как бы Вы оценили состояние своего здоровья в целом
У ВАС ЕСТЬ сейчас или БЫЛИ в прошлом:
Госпитализация в результате заболевания или травмы
Аллергическая реакция на
Проблемы с сердцем, ИБС, стенты или АКШ в последние 6 мес.
Инфекционный эндокардит
Искусственный клапан, пластика порока сердца
Вводитель ритма или имплантируемый дефибриллятор
Ортопедический имплант (замена сустава)
Ревматизм или скарлатина
Высокое или низкое артериальное давление
Инсульт (принимаете антикоагулянты)
Длительное кровотечение при легком порезе (МНО>3,5)
Эмфизема, одышка, саркоидоз
Туберкулез, корь, ветрянка
Астма
Проблемы с дыханием или сном (т.е. насморк, храп, синуситы)
Заболевание почек
Заболевание печени
Желтуха
Заболевания щитовидной/паращитовидной железы или дефицит кальция
Гормональная недостаточность
Высокий холестерин или прием статинов
Диабет (HbA1c=)
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
Расстройства пищеварения (т.е. целиакия, желудочный рефлюкс)
Остеопороз/остеопения (т.е. принимаете бисфосфонаты)
Артрит
Аутоиммунное заболевание(т.е. ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия)
Глаукома
Травмы головы и шеи
Эпилепсия, судороги (приступы)
Неврологические расстройства (СДВ, СДВГ, прионная болезнь)
Вирусные инфекции и герпес
Любые образования или припухлости во рту
Крапивница, кожная сыпь, сенная лихорадка
Венерические заболевания/папилломавирус
Гепатит/ВИЧ/СПИД
Опухоль, патологические образования
Лучевая терапия, химиотерапия, иммуносупрессивные препараты
Эмоциональные проблемы
Психиатрическое лечение/Прием антидепрессантов
Алкоголь/наркотики (иногда)
У ВАС ЕСТЬ сейчас или БЫЛИ в прошлом:
Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья за последние 24 часа (т.е. температура, озноб, кашель или жидкий стул)
ЖЕНЩИНА – принимаете противозачаточные таблетки
ЖЕНЩИНА – беременны
Опишите, какое медицинское лечение Вы получаете в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение (например, инъекции ботокса или коллагена).

Укажите все лекарственные препараты, добавки и витамины, которые Вы принимали в течение последних двух лет.
Made on
Tilda